Rileggendo l’articolo sulla relazione della Commissione Parlamentare mi sono accorto che manca un ultimo pezzo su come si potrebbero essere le conclusioni basate sulle osservazioni iniziali.
Così ho provato a far parte della commissione per un giorno ed ecco i miei suggerimenti per la relazione.
1. Quando ti trovi ad analizzare una deviazione dalle procedure (volutamente ho usato il termine “deviazione” e non “violazione”) chiediti sempre “perché aveva senso in quel determinato contesto comportarsi così”. Questo approccio permette di imparare quali logiche guidano gli operatori; se aveva senso fare così, probabilmente avrebbe senso anche per qualche altro collega nelle stesse condizioni. Inoltre, partire dal presupposto che il lavoratore stesse cercando di far bene il proprio lavoro gli permette di acquisire sicurezza psicologica e riportare altre informazioni importanti.
2. Chiedi periodicamente di farti raccontare una giornata in cui le cose sono andate bene ed iniziate ad indagare da quelle. Lì si nascono una montagna di informazioni per capire le “deviazioni” dalle procedure ed i sentimenti positivi permettono di indagare senza stare in difensiva.
3. Non farti sedurre dalla causa radice. Nei sistemi complessi difficilmente si può trovare una causa che, una volta eliminata, risolverà tutti i problemi. Piuttosto devi puntare a capire quali condizioni determinano variabilità del sistema e come il sistema reagisce a queste variabilità. I tuoi lavoratori devono acquisire le competenze per riconoscerle e smorzarle.
4. Non essere ossessivo con la vigilanza. Se imponi un unico metodo di lavoro pensando di responsabilizzare maggiormente i tuoi lavoratori in realtà li stai rendendo meno autonomi e competenti. È un tuo obbligo sorvegliare ma devi lasciare dei margini di manovra, compatibilmente con la complessità del lavoro e la competenza del personale.
5. Quando ti trovi ad indagare un evento negativo
a. chiedi cosa è successo: la sequenza di eventi, ma anche la disponibilità di materiali, attrezzi e persone che hanno caratterizzato l’evento possono darti informazioni importanti.
b. chiedi come è successo: come è potuto accadere, come i vari eventi si sono concatenati tra di loro
c. chiedi perché è successo: cosa c’è stato di diverso rispetto ad altre volte
e soprattutto non fermarti all’errore umano. Scava per capire perché qualcuno si è trovato nelle condizioni di prendere una scelta sbagliata.
6. Chiedi in quali contesti le attività sono particolarmente difficili: all’interno troverai le condizioni che portano i lavoratori a scendere a compromessi a fronte di obiettivi contrastanti e fare delle scelte che a volte, con il senno di poi, si rivelano sbagliate.
7. Chiedi cosa fanno quando le risorse sono scarse (attrezzature, tempo, persone,..) e cosa sono disposti a sacrificare: qui si nascondono gli obiettivi importanti che vengono trasmessi in produzione (sharp-end) e le differenze tra lavoro immaginato (Aork-As-Imaged o WAI) e lavoro reale (Work-As-Done o WAD).
8. Chiedi qual è la cosa più inutile che devono fare per completare il lavoro, alcune saranno comunque necessarie, ma altre vi potranno rivelare possibili motivi di “deviazioni” dallo standard.
9. Ogni volta che aggiungi una nuova regola chiediti quale altra puoi eliminare: è facile aggiungere regole ma sopra una certa soglia non riusciranno a ricordarle tutte. Lo stesso concetto vale per la segnaletica.
10. Stai attento a come misuri i progressi. Se le metriche diventano un obiettivo c’è il rischio di aggiustare i dati. Controlla il miglioramento ma non mettere pressione sui numeri. Sono più importanti le informazioni che raccogli rispetto ai dati che devi dimostrare.