Sicurezza Produttiva spiegata facile facile

La storia del ribaltatore, e perché il cartello che stai per ordinare non risolverà niente

Qualche giorno fa, durante un sopralluogo, mi sono fermato davanti a un ribaltatore.

Era stato messo a bordo linea per rovesciare i cassoni di un materiale difettoso e rimetterlo dentro il processo produttivo. Una rilavorazione. Una cosa temporanea, mi hanno detto. Serve finché non sistemiamo la faccenda.

Attorno a quel ribaltatore si era formato tutto quello che un tecnico della sicurezza è addestrato a vedere. Il corridoio pedonale si era ristretto, e le persone giravano attorno al cassone passando dove prima non passava nessuno. Il carrellista scendeva dal muletto e camminava fino alla macchina per verificare a occhio. Ogni tanto un pezzo si incastrava e qualcuno si sporgeva per liberarlo, con il carico ancora sollevato. C’era una movimentazione manuale in più che nel ciclo non era mai esistita. E c’era un’attrezzatura che stava facendo un lavoro leggermente diverso da quello per cui era stata comprata.

Tutto vero. Tutto documentabile. Tutto sbagliato come punto di partenza.

I trenta secondi in cui si decide tutto

Quello che succede normalmente, dopo una scena così, lo sai già a memoria. Si delimita l’area. Si mette la segnaletica. Si fa un’informativa ai lavoratori coinvolti. Si aggiorna l’istruzione operativa. Si ricorda l’obbligo dei DPI. Si scrive nel verbale che il rischio è stato preso in carico.

Il verbale si chiude. L’RSPP è tranquillo. Tu sei tranquillo. E in effetti, formalmente, avete fatto tutto bene.

Hai risolto quello che vedevi. Non quello che c’era.

Perché nessuno, in quei trenta secondi, ha fatto la domanda che conta.

Perché c’è un ribaltatore?

Prova a risalire la catena, un passo alla volta.

• C’è un ribaltatore perché va rilavorato del materiale.
• Va rilavorato perché è difettoso.
• È difettoso perché… e qui, quasi sempre, la risposta si ferma. È molto spesso a fermarla è l’errore umano.

Il difetto è nato da qualche parte. In uno stampaggio con un parametro cambiato tre settimane fa. In un lotto entrato in accettazione senza il controllo che di solito si fa perché tanto non è mai successo niente. In un fornitore nuovo che nessuno ha ancora imparato a conoscere. In una modifica di ciclo decisa in fretta per recuperare un ritardo di consegna.

È nato lì, e poi ha viaggiato. Ha attraversato il tuo stabilimento fino ad arrivare nel punto in cui qualcuno ha dovuto inventarsi qualcosa per non fermare tutto. E quel qualcosa è il ribaltatore.

Il ribaltatore non è la causa del rischio. È il monumento a un problema di produzione che nessuno ha ancora chiuso.

Detto in modo brutale: quello che stai guardando non è un problema di sicurezza. È un problema di qualità e di processo che ti si è presentato sotto forma di rischio, perché il rischio è l’ultimo anello della catena, l’unico che si vede rompersi, e quindi l’unico di cui parliamo.

Il rischio non nasce a bordo linea. Ci arriva.

Questa è la prima idea che ti chiedo di portarti a casa, ed è più antica di quanto sembri.

Jens Rasmussen, in un lavoro del 1997 che è ancora oggi il testo di riferimento sulla gestione del rischio nei sistemi complessi, descriveva le organizzazioni come sistemi che migrano lentamente verso i propri confini sotto la spinta costante dell’efficienza e del carico di lavoro. Nessuno decide di avvicinarsi al limite. Ci si avvicina un adattamento ragionevole alla volta, e ogni singolo adattamento, preso da solo, è la cosa giusta da fare.

Erik Hollnagel ha dato un nome al meccanismo: ETTO, il compromesso permanente fra fare le cose in modo accurato e farle in tempo. Il ribaltatore è un ETTO fatto bene. Date le informazioni, il tempo e i mezzi che avevano quel giorno, era la scelta sensata. Chi l’ha messo lì non stava aggirando la sicurezza: stava tenendo in piedi la tua produzione.

Richard Cook e Christopher Nemeth hanno studiato per anni questi punti di sutura, i vuoti che si aprono continuamente fra come il lavoro è stato pensato e come si presenta davvero, e il modo in cui le persone li colmano senza che nessuno gliel’abbia chiesto. Il ribaltatore è esattamente questo: un ponte, costruito da qualcuno, sopra un vuoto che tu non sapevi di avere.

E un ponte costruito da qualcuno non è una violazione da correggere. È un’informazione da leggere.

Perché la pezza di sicurezza ti costa due volte

Un gruppo di ricercatori — Andrew Rae, David Provan, Sidney Dekker e colleghi — ha proposto una distinzione che dovrebbe stare appesa nell’ufficio di ogni imprenditore: quella fra il lavoro di sicurezza (i documenti, i corsi, gli audit, le firme, i cartelli) e la sicurezza del lavoro (le condizioni concrete in cui le persone fanno quello che fanno). Gli stessi autori hanno coniato il termine safety clutter: l’accumulo di procedure, ruoli e attività svolte in nome della sicurezza che però non toccano in alcun modo la sicurezza reale delle operazioni.

Nel caso del ribaltatore, la pezza ti costa su tre livelli.

1. Il costo diretto, quello che vedi. Ore di formazione, cartellonistica, delimitazioni, tempo dell’RSPP, aggiornamento documentale. Poco, forse. Ma reale.
2. Il costo nascosto, quello che continui a pagare. Il difetto continua a essere prodotto. Ogni giorno paghi il materiale, le ore uomo della rilavorazione, la movimentazione in più, lo spazio occupato dai cassoni, il ritardo che si scarica sulla consegna. Nel linguaggio lean è spreco puro, e non compare da nessuna parte nel tuo verbale di sicurezza.
3. Il costo peggiore, quello che non vedrai mai. Mettendo in sicurezza la situazione temporanea, l’hai trasformata in una situazione gestita. E una situazione gestita non ha più una scadenza. Fra otto mesi il ribaltatore sarà ancora lì, con il suo bel cartello giallo, e nessuno si ricorderà più che doveva essere provvisorio.

Quel cartello non è la prova che il problema è stato risolto. È la prova che il problema è stato accettato.

Allora cos’è la Sicurezza Produttiva

La Sicurezza Produttiva è il modo di gestire la sicurezza partendo dalle cose che vanno bene, dagli ETTO che dobbiamo gestire, dai continui avvicinamenti all’orlo del baratro che (ancora) non ci mostrano effetti catastrofici ma ci sono.  Perché, nella stragrande maggioranza dei casi, il processo che ti porta al successo è lo stesso che ti sta erodendo il margine.

Il concetto della Sicurezza Produttiva si regge su tre spostamenti semplici da enunciare e difficili da praticare:

• le persone non sono il problema da controllare, sono la risorsa da ascoltare;
• la sicurezza non è l’assenza di infortuni, è la presenza di capacità che fa ottenere successi;
• la sicurezza non è qualcosa da dimostrare verso l’alto con dei documenti, è una responsabilità verso il basso, nei confronti di chi lavora.

A questo Erik Hollnagel aggiunge il pezzo che interessa direttamente a te. In uno dei suoi lavori, dedicato al concetto di Synesis, sostiene che sicurezza, qualità, produttività e affidabilità non sono quattro obiettivi che si contendono le stesse risorse. Sono quattro modi di guardare la stessa identica cosa: la capacità della tua organizzazione di far funzionare il lavoro nelle condizioni reali in cui si trova.

Applicato al ribaltatore, il conto si fa in trenta secondi.

• Se tratti il caso come problema di sicurezza: spendi in segnaletica e formazione, il rischio si riduce ma resta, il difetto continua, la rilavorazione continua, il ribaltatore resta.
• Se tratti il caso come problema di processo: elimini la causa del difetto, e allora sparisce la rilavorazione, sparisce il ribaltatore, e sparisce il rischio senza che tu abbia comprato un solo cartello. In più recuperi il costo della rilavorazione.

Un solo intervento, due ritorni. Questa è la Sicurezza Produttiva: non la sicurezza che costa meno, ma la sicurezza che si paga da sola perché lavora sullo stesso oggetto su cui lavora il tuo conto economico.

Una precisazione, perché non voglio venderti una favola

Nel frattempo il ribaltatore c’è, e le persone ci lavorano oggi. Le misure immediate vanno prese comunque: delimita, informa, valuta, proteggi. Non ti sto dicendo di non farlo. Ti sto dicendo di non chiamarla soluzione. È un tampone, e un tampone senza una data di scadenza è solo un modo elegante di smettere di cercare.

Cinque mosse per lunedì mattina

1. Cammina lungo flusso. Parti dal ribaltatore e cammina all’indietro, ma non limitarti a guardare il processo per cercare l’errore, alza lo sguardo e guarda quanti processi si accavallano tra di loro creando ogni volta combinazioni nuove che non saresti mai in grado di contare e prevedere. Non convocare una riunione: cammina. È il principio del gemba walk, ed esiste un’intera letteratura che lo applica proprio alla sicurezza (Robert Hafey, Lean Safety Gemba Walks). Chi guarda l’organigramma vede reparti; chi cammina lungo il flusso vede il problema.
2. Cambia la domanda. Non chiedere "perché fate così?", che è un’accusa travestita e si chiude in trenta secondi. Chiedi "come fate a farlo funzionare?". Chi sta sulla macchina sa già benissimo dove nasce il difetto: quasi mai qualcuno gliel’ha chiesto in un modo che valesse la pena rispondere. Una regola fondamentale: capisci cosa fanno davvero le tue persone, prima di aggiungere una regola.
3. Dai una scadenza e un proprietario a ogni soluzione temporanea. Una lavagna, tre colonne: cosa, chi, entro quando. Tutto ciò che non ha una data diventa permanente per inerzia, e nessuno se ne accorgerà perché non ci sarà mai un giorno in cui qualcuno decide che è definitivo.
4. Metti un numero accanto al cartello. Conta cosa ti costa la rilavorazione: ore uomo, materiale, movimentazione, spazio, ritardo di consegna. Poi scrivi accanto il costo della segnaletica. Il confronto fa il lavoro da solo, e ti consegna anche il business case per intervenire sul processo, che è la cosa che ti serviva per convincere te stesso.
5. Tratta ogni soluzione improvvisata come un dato, non come una devianza. Ogni volta che qualcuno in reparto ha dovuto inventarsi qualcosa, il tuo processo ti ha appena spedito un segnale gratuito su dove non funziona. Se punisci chi improvvisa, la prossima volta te lo nasconde — e tu avrai appena spento il miglior sistema diagnostico che possiedi.

Cosa succede se non lo fai

Non succede niente. Ed è esattamente il problema.

Sidney Dekker lo chiama deriva verso il fallimento: nessuno prende mai la decisione di correre un rischio. Si prendono cento decisioni ragionevoli di andare avanti, ognuna difendibile, ognuna presa da persone competenti in buona fede, e lentamente lo stato anomalo diventa lo stato normale. Il ribaltatore resta. Poi arriva un secondo ribaltatore, per un altro difetto. Poi si sposta la scaffalatura per fare spazio ai cassoni. Poi si accorcia il corridoio. Nessuno di questi passi è sbagliato. Il punto di arrivo sì.

E quando finalmente succede qualcosa, l’indagine troverà l’operatore che si è sporto verso il carico. Troverà anche il cartello, e il registro della formazione firmato, e concluderà che le misure c’erano ma non sono state rispettate. Nessuno risalirà mai fino al lotto difettoso di diciotto mesi prima.

Il punto, in una riga

Il ribaltatore non è il tuo problema. Il ribaltatore è la risposta che la tua azienda ha già dato a un problema che non le hai ancora chiesto di raccontarti.

Chiudere il verbale con un cartello significa non ascoltare quella risposta.

La prossima volta che vedi qualcosa di improvvisato in reparto, prima di chiederti "è a norma?", chiediti "cosa sta compensando?". La risposta, quasi sempre, è già scritta nel tuo conto economico.

Per approfondire

Se anche tu hai vissuto una situazione simile e stai pensando a come uscirne clicca qui per prenotare una chiacchierata di mezz'ora e capire come portare la sicurezza operativa nella tua realtà.